Patomecânica e mecanismo da lesão.

As entorses do tornozelo estão entre as lesões mais comuns encontradas na medicina desportiva. As lesões ligamentares do tornozelo podem ser classificadas de acodo com a sua localização ou com o mecanismo da lesão.

Entorses em inversão.

A entorse do tornozelo em inversão, que resulta em lesão aos ligamentos laterais, é de longe o mais comum. O ligamento talofibular anterior é o mais fraco dos três ligamentos laterais. A sua principal função é ter a subluxação anterior do tálus. Esse ligamento é lesado na posição diversal, flexão plantar e rotação interna. Os ligamentos calcaneofibular e talofibular posterior também estão propensos a sofrer entorses em inversão à medida que a força de inversão é aumentada. O aumento da força de inversão é necessário para romper o ligamento calcaneofibular. Como ligamento taleofibular posterior evita a subluxação posterior do tálus, as suas são graves, como são os casos de luxações totais.

Entorses em eversão.

A entorse do tornozelo em eversão é menos comum do que a entorse do tornozelo em eversão é menos comum do que a entorse no tornozelo por inversão, em grande parte devido à anatomia óssea e ligamentar. Conforme anteriormente mencionado, o maléolo fibular estende-se mais inferiormente do que o maléolo tibial. Isso, em combinação com a força do espesso ligamento deltóide, evita a eversão excessiva. Lesões por eversão mais frequentemente envolvem uma fractura por avulsão da tíbia antes que ocorra a ruptura de ligamentos deltóide. O ligamento deltóide também pode ser contundido nas entorses por inversão em virtude da colisão entre o maléolo fibular e o calcâneo. Apesar do facto de as entorses em eversão serem menos comuns, a gravidade dessas entorses pode fazer com que demorem mais para recuperar do que as entorses por inversão.

Entorses da sindesmose

As lesões isoladas sobre a articulação tibiofemural distal são denominadas entorses da sindesmose. Os ligamentos tibiofibulares, anterior e posterior, encontram-se entre a tíbia distal e a fíbula e estendem-se até a perna (região distal) como ligamento interósseo ou sindesmose. As entorses ligamentares são mais comuns do que havíamos imaginado no passado. Esses ligamentos rompem-se devido à rotação externa excessiva ou a dorsiflexão forçada e são frequentemente lesados em associação a alguma entorse severa dos complexos ligamentares medial e lateral. A ruptura inicial dos ligamentos ocorre distalmente, no ligamento tibiofibular, acima da pinça maleolar. À medida que a força da ruptura aumenta, o ligamento interósseo é rompido mais proximamente. As entorses de sidesmose são extremamente difíceis de serem tratadas e, quase sempre, demoram meses para recuperar. Os tratamentos para esse problema são essencialmente os mesmos utilizados para as entorses mediais ou laterais, sendo que a única diferença é o período mais longo de imobilização. As actividades funcionais devem ser iniciadas mais tarde do que nos casos de entorses em inversão ou eversão. Alem disso, o tempo para o retorno também é maior.

Gravidade da entorse

No caso da entorse grau I, há algum estiramento ou talvez ruptura das fibras ligamentares, com pouca ou nenhuma instabilidade articular. Dor leve, pequeno edema e rigidez articular podem ser detectados. No caso da entorse grau II, há alguma ruptura e separação das fibras ligamentares e instabilidade moderada da articulação está presente. Dor leve, pequeno edema e rigidez articular, de moderados a severos, devem ser esperados. As entorses de grau III envolvem a ruptura total do ligamento e manifestam-se primariamente pela instabilidade da articulação. Uma dor severa pode estar presente inicialmente, seguida por desaparecimento da mesma, em virtude da ruptura total das fibras nervosas. O edema pode ser grande e, portanto, a articulação tende a tornar-se muito rígida, algumas horas após a lesão. A entorse grau III, com instabilidade acentuada, geralmente requer alguma forma de imobilização por várias semanas. Frequentemente, a força que produz a lesão ao ligamento é tão grande que também pode ser lesado. Em casos em que ocorrem lesões ligamentares múltiplas, o reparo cirúrgico ou a reconstrução podem ser necessários para corrigir a instabilidade.

Compressão

Imediatamente após a lesão e a avaliação, um enfaixamento compressivo deve ser feito no tornozelo lesado. Uma bandagem elástica deve ser aplicada de forma firme e homogénea, de distal para proximal. Recomenda-se também que a banda elástica esteja húmida, a fim de facilitar a passagem do frio. Para adicionar mais compressão, pode-se inserir um coxim de feltro em forma de ferradura por baixo do envoltório e sobre a área de edema máximo.

Gelo

O gelo deve ser inicialmente utilizado com compressão, pois o uso do gelo isolado não é tão eficaz quanto o gelo associado à compressão. O uso inicial do gelo baseia-se na constrição do fluxo sanguíneo superficial, para evitar a hemorragia, e na redução da resposta hipoxica à lesão por meio da diminuição do metabolismo celular. Os benefícios a longo prazo são recorrentes na redução da dor e do espasmo muscular protector. O gelo não deve ser utilizado por mais de trinta minutos, especialmente sobre os nervos superficiais e o ulnar; o uso prolongado do gelo nessas áreas pode produzir paralisia transitória desses nervos.

Repouso.

É importante permitir que o processo inflamatório realize a sua tarefa, durante as primeiras 24 a 48 horas, antes de incorporar técnicas agressivas de exercícios. Contudo, repouso não significa que o atleta lesado não possa fazer nada. Os exercícios contra laterais podem ser realizados para obter efeitos de transferência cruzada sobre os músculos do lado envolvido. Os exercícios isométricos podem ser realizados logo no início, em dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão. Esses tipos de exercício podem ser realizados para minimizar a atrofia sem risco de outras lesões ligamentares.

A flexão plantar e a dorsiflexão activas podem ser iniciadas cedo, pois também não oferecem riscos ao ligamento em recuperação, desde que sejam executadas em uma amplitude indolor. Os exercícios activos de flexão plantar e dorsiflexão podem ser realizados enquanto o atleta estiver com gelo e em elevação. A inversão e a eversão devem ser evitadas, pois podem iniciar alguma hemorragia e traumatizar ainda mais os ligamentos.